Componentes de los Procesos de:
Prevención:
Adoptar medidas para evitar que se produzcan deficiencias físicas, mentales, etc.
Rehabilitación Médico Funcional:
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Rehabilitación propiamente dicha:
Son técnicas interdisciplinarias dirigidas a mejorar el pronóstico funcional de las afecciones invalidantes. La rehabilitación funcional es fundamentalmente una intervención centrada en las deficiencias de la persona y su criterio de éxito es la mejoría funcional global.
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Entrenamiento para la autonomía personal:
Son medidas rehabilitadoras dirigidas a reducir la necesidad de cuidados continuos, a posibilitar el autocuidado, a mejorar la capacidad de comunicación, desarrollar destrezas motoras y habilidades sociales básicas que permitan una integración con el medio físico social.
Integración:
Comprende medidas legislativas, de seguridad social, información y educación pública, formación profesional, empleo, recreación y deportes y todas aquellas que tiendan a hacer de la persona un sujeto social.
Objetivos:
Si bien las Obra Sociales Universitarias no están comprendidas por el Régimen Jurídico de las Leyes Nº 23.360 y Nº 23.361, la Obra Social de la Universidad Nacional de Santiago del Estero, SMAUNSE, implementó desde su inicio programas de atención al afiliado discapacitado, para:
- Contribuir a la integración de los Afiliados con discapacidad y la equiparación de oportunidades.
- Expandir la cobertura de prevención y rehabilitación que nos permita colaborar con la familia a mejorar la situación especial que deben afrontar.
Acreditación:
La acreditación de la discapacidad, es decir la certificación oficial que reconoce a una persona como discapacitada, se halla contemplada en la Ley Nº 22.431 y en el Decreto 498/83, en su artículo 3º, que la reglamenta. Esta normativa rige para el nivel nacional, en tanto que las leyes provinciales establecen cómo será acreditada la discapacidad y que organismo provincial será el encargado de expedir la certificación en su jurisdicción.
Las Obras Sociales Universitarias al estar excluidas de las Leyes generales de Obras Sociales pueden elegir el modo de acreditación más conveniente a su funcionamiento.
- Cada seis meses el Afiliado que se incorporó al Plan, o a quien lo tenga a su cargo, deberá presentar nueva ficha con Historia Clínica expedida por el médico que lo asiste, en la que se detalle la situación en la que se encuentra.
- Auditoria Médica autorizará la permanencia en el Plan. Sin este requisito se suspenderán las prestaciones y beneficios.
- El Afiliado deberá informar sobre los beneficios de cobertura por otras Obras Sociales en caso de poseerla.
Modelo Prestacional:
La cobertura de este Plan fue diseñada para todas las Obras Sociales Universitarias por el Consejo Nacional de Obras Sociales Universitarias, C.O.S.U.N., conforme a las Leyes Nº 24.901 y Nº 24.741.
| Tipos de discapacidades | 0 a 4 años | 5 a 6 años | 7 a 14 años | 15 años en adelante | |
| Mentales Sensoriales | Con posibilidad de educación | Estimulación temprana | Jardín de Infantes | Escolaridad Primaria | Formación laboral |
| Motores con compromiso mental | Sin posibilidad de educación | Estimulación temprana | Estimulación temprana | Centro de Rehabilitación | |
| Motores sensoriales adquirida Mentales | Con posibilidad de educación y rehabilitación | Estimulación temprana | Estimulación temprana Escuela Común | Rehabilitación Escuela Común | Rehabilitación |
| Psicóticos en crisis | Estimulación temprana Tratamiento ambulatorio | Estimulación temprana Tratamiento ambulatorio | Tratamiento ambulatorio | Tratamiento ambulatorio |
En todos los casos el tratamiento debe ser indicado (de puño y letra) por su médico de cabecera o el equipo tratante.
La cobertura será asignada de la siguiente manera:
- De 0 a 2 años: Estimulación temprana a cargo de un solo profesional.
- De 3 a 4 años: Estimulación temprana, más un profesional.
- De 5 a 6 años: Estimulación temprana y Jardín de Infantes, más un profesional (Fonoaudiólogo, Psicomotricista o Fisiatra).
- De 7 a 14 años: Escolaridad y Tratamiento con hasta dos profesionales.
- De 15 años en adelante: Talleres Educativos – Laborales, Rehabilitación (Pacientes Lesionados Medulares, ACV, Artritis Reumatoidea, etc.).
- Se puede autorizar psicopedagogo o maestro de apoyo a aquellos niños que realizan integración en escuela común.
- La cobertura será del 100% según Nomenclador de Discapacidad.
Nomenclador de Prestaciones:
Módulo de discapacidad: Se reconoce el 100 % del monto de las prestaciones o módulos acordados con los profesionales y/o instituciones especializadas en dichos tratamientos. Comprende terapias de control y de seguimiento y los tratamientos que se listan:
- Rehabilitación.
- Neurología.
- Psicología.
- Fonoaudiología.
- Kinesiología y Fisioterapia.
- Discapacidad intelectual.
- Estimulación temprana.
- Terapia ocupacional.
- Pedagogías terapéutica (Psicopedagogos, Ortopedagogos, Estimulador Visual, etc.).
- Otros que fueren incorporados al módulo o que integren nuevos módulos contratados.
Módulo de Escolaridad:
Se reconoce el 100 % del módulo del Ministerio de Salud y Acción Social.
Psicoterapia del Grupo Familiar Primario:
Acceden a este beneficio solamente los miembros del grupo familiar del Afiliado incorporado al Plan. Para ello deberán presentar la Historia Clínica y la prescripción expedida por el médico actuante, ante Auditoria Médica, quien determinará la obtención de este beneficio. Autorizada la atención, a nombre del beneficiario del Plan, se reconocerán cuatro prácticas por mes durante 3(tres) meses. Total anual: doce sesiones.
Ortesis y Prótesis Externas:
Cobertura del 100% según normas del SMAUNSE de prótesis externas y ortesis, calzados ortopédicos, calzado deportivo ortopédico, plantilla, corset y férulas.
Prótesis:
Se reconoce el 100 % del monto del presupuesto autorizado que será el menor de plaza y cumpla con las características solicitadas, según normas generales de SMAUNSE.
Transporte:
El modulo de transporte comprende el traslado de las personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar de su atención y viceversa. Este beneficio le será otorgado siempre y cuando el beneficiario se vea imposibilitado por diversas circunstancias de usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a lo previsto.
Población: Niños, jóvenes y adultos que presenten discapacidad que impidan su traslado a través del transporte público de pasajeros.
Tipos de transportes:
Automovil, microbús, etc.
Arancel:
($4.40), por km recorrido (arancel readecuado por el art. 1º de la resolución Nº 1685/2012 del Ministerio de Salud BO 22/10/2012.
En caso de beneficiarios que requieran asistencia de terceros para su movilización y/o traslados se reconocerá un adicional del 35% sobre el valor establecido.
Interurbano:
Está previsto para realizar consultas a especialistas o recibir alguna prestación especifica, fuera de la provincia dentro del país.
- Sólo se aprobarán dos por año.
- Se reconoce el 100 % del monto del pasaje, por vía terrestre, del Afiliado incorporado al Plan.
- Se reconoce el 50 % del monto del pasaje por vía terrestre para un acompañante del Afiliado incorporado al Plan con discapacidad parcial, previo informe de Auditoria Médica según la Historia Clínica.
- Se reconoce el 80 % del monto del pasaje por vía terrestre para un acompañante del Afiliado incorporado al Plan con discapacidad total, previo informe de Auditoria Médica según la Historia Clínica.
En todos los casos, sean traslados urbanos o interurbanos, SMAUNSE realizará autorización previa de los mismos, reservándose el derecho de rechazar aquellos que a su criterio no sean convenientes a los intereses del servicio.
Internaciones:
Se cubrirá el 100% en cama de acompañante.
Pañales:
Comprende todas las medidas de los pañales descartables. Deberá solicitarse la incorporación al Plan indicando el número de unidades que emplea por mes y el tipo
ARTÍCULO 1º.- Modificar el item Pañales en el punto Nomenclador de Prestaciones del Programa de Atención de la Discapacidad, incluido en el Anexo único de la Resolución observada en el Visto, referente al porcentaje del coseguro de los pañales para discapacitados y establecer que los Sres. Afiliados abonarán el 10%, sobre el precio de venta al público cuando se especifiquen características especiales de pañales, sean marcas, modelos o diseños, en tanto que la cobertura será del 100% cuando no se exijan características particulares, pudiendo entregarse el producto que se tenga en stock al momento del pedido.
Deberá retirarlos, únicamente, de la Farmacia del SMAUNSE y abonará el 50 % sobre el precio de venta al público.
Sillas de Ruedas:
Comprende la cobertura del 100% de sillas comunes o basicas especiales o a medida. SMAUNSE autorizará la menor cotización de plaza. (se reconocerá una cada5 años).
Medicamentos:
Comprende los medicamentos específicos para la patología con una cobertura del 100% sobre el precio de venta al público y los colaterales con el 70%. Serán calificados para la incorporación al Plan, por Auditoria Médica y Auditoria Farmacéutica, según la historia clínica expedida por el médico actuante en la ficha de discapacitados y serán provistos únicamente por la Farmacia del SMAUNSE.
Limites de la Cobertura:
No se reconocerán aquellos tratamientos que estén en etapa experimental o que no hayan sido aceptados mayoritariamente por la Comunidad Científica Internacional y la Secretaría de Salud Pública de la Nación, así como aquellos medicamentos no autorizados por la ANMAT.